Zgłoszenia działań niepożądanych

Produkt leczniczy /substancja czynna

Nazwa produktu leczniczego

Seria/Data ważności

Wskazania do stosowania

Sposób stosowania

Dane osoby, u której wystąpiło działanie niepożądane

*Wypełnij przynajmniej jedno

*Inicjały i/lub

*Wiek i/lub

*Płeć

*Ciąża

TAKNIE

Działania niepożądane

*Opis działań niepożądanych w oparciu o zaobserwowane objawy (przynajmniej jedno działanie niepożądane)

Data wystąpienia objawów

Dane osoby zgłaszającej

*Imię

*Nazwisko

*Telefon

*Tylko dla osób wykonujących zawód medyczny:

*Wykonywany zawód

*Adres

*Dane wymagane

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Administratorem danych osobowych jest Elanda Pharma Sp. z o.o., 97-340 Rozprza, ul. Sportowa 9. Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu sprawowania nadzoru nad bezpieczeństwem produktów leczniczych, monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych oraz zgłaszania przypadków działań niepożądanych produktów leczniczych właściwym organom. Mają Państwo prawo do: dostępu do swoich danych, prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, ograniczenia przetwarzania danych osobowych, usunięcia danych osobowych, wniesienia sprzeciwu z przyczyn związanych z Państwa szczególną sytuacją; prawo do przenoszenia danych, wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Więcej informacji na temat przetwarzania danych osobowych i przysługujących Ci praw znajduje się w naszej polityce prywatności oraz klauzuli informacyjnej.